Fragen und Antworten

In den zurückliegenden Wochen hat es wiederholt Meldungen zu Nadelstichverletzungen in Corona-Impfzentren gegeben. Verletzt hatten sich Ärzte, medizinisches Fachpersonal und Reinigungskräfte.

Ungünstige Entsorgungsverfahren sind hauptsächlich die Ursache dieser Nadelstichverletzungen gewesen.

Aus dem gegebenen Anlaß weist das Sachgebiet Gesundheit der deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung auf relevante Punkte für einen sicheren Umgang mit den Impfspritzen hin, um Nadelstichverletzungen möglichst zu vermeiden:

• Organisieren Sie Ihren engen Impfarbeitsplatz so, daß Sie auch unter Zeitdruck ohne umzugreifen oder die gebrauchte Impfspritzen nochmals ablegen zu müssen, diese komplett in ein geeignetes Abfallbehältnis abwerfen können.
• Stellen Sie die Abfallbehältnisse so nah wie möglich an den Verwendungsort der Impfspritze, so dass Sie sich in Ihrem im Greifraum befinden.
• Delegieren Sie die Entsorgung der gebrauchten Spritze nicht an andere Personen.
• Gebrauchte Kanülen dürfen nicht in die Kanülenabdeckung (Schutzkappe) zurückgesteckt werden, d. h. kein "Re-capping".
• Gebrauchte Kanülen dürfen nicht verbogen oder abgeknickt werden, es sei denn, diese Manipulation dient der Aktivierung einer integrierten Schutzvorrichtung.
• Vermeiden Sie das Abstreifen der Impfkanüle. Durch das Abrutschen von der Abstreifvorrichtung wurden bereits Kanülen aus der Öffnung des Abfallbehälters in den Raum "katapultiert" und haben später zur Verletzung von Reinigungskräften geführt.
• Vermeiden Sie das händische Trennen der Kanüle vom Spritzenkörper und werfen die komplette Impfspritze direkt ab.
• Die Abfallbehältnisse dürfen nicht überfüllt werden, sie müssen den Abfall sicher umschließen. Die maximale Füllmenge des Abfallbehältnisses ist angegeben, der Füllgrad ist erkennbar. Sobald die maximale Füllmenge des Abfallbehältnisses erreicht ist, wird der Behälter sachgerecht verschlossen.

Weitere Maßnahmen zur Minimierung des Risikos von Nadelstichverletzungen enthält Ziff. 4.2.5 Prävention von Nadelstichverletzungen der TRBA 250 "Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege".

Einzig in der Technischen Regel für Gefahrstoffe - TRGS 526 "Laboratorien" Nr. 6.6.2 ist das Vorhalten netzgebundener Augenduschen gefordert:

"In Laboratorien müssen […] mit Wasser von Trinkwasserqualität gespeiste Augennotduschen so installiert sein, dass diese von jedem Arbeitsplatz aus unverzüglich erreichbar sind. Sie sollen beide Augen sofort mit ausreichenden Wassermengen (6l/min an jeder Auslassöffnung einer Augennotdusche) spülen können

Ausnahmen in Form von Augenspülflaschen sind nur zulässig, wenn

[…] kein fließendes Trinkwasser zur Verfügung steht."

Die genannte technische Regel findet ihren Anwendungsbereich auf Laboratorien, in denen nach chemischen, physikalischen oder physikalisch-chemischen Methoden präparativ, analytisch oder anwendungstechnisch mit Gefahrstoffen gearbeitet wird.

Für Gefährdungen, die aus Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen im Labor erwachsen, ist die technische Regel „Schutzmaßnahmen für gezielte und nicht gezielte Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen in Laboratorien (TRBA 100) zusätzlich zu beachten.

In der TRBA 100 wird für die Schutzstufe 2 in Nr. 5.3 (4) gefordert, dass Einrichtungen zum Spülen der Augen vorhanden sein müssen. Für Schutzstufe 3 wird in Nr. 5.4.2 (34) ebenfalls gefordert, im Laboratorium geeignete Möglichkeiten zur Augenspülung vorzuhalten. In einem Hinweis wird festgehalten, dass "Augenspülflaschen nach DIN 12930 hier aus infektionspräventiven Gründen einer festinstallierten Augendusche vorzuziehen sind."

Diese von der TRGS 526 abweichende Anforderung begründet sich in der bei auf biologische Arbeitsstoffe ausgerichteten Laboratorien auf sehr geringe bis vernachlässigbare Gefährdung der Augen durch mögliche Gefahrstoffspritzer.

Letztlich muss sich aus der arbeitsplatzspezifischen Gefährdungsbeurteilung unter Bewertung der verwendeten chemischen Gefahrstoffe ergeben, welche Maßnahme zum Schutz vor dauerhaften Augenverletzungen der Beschäftigten ergriffen werden muss.

Beispielsweise können somit auch Apotheken mit nicht überdurchschnittlicher Labortätigkeit (sehr geringer Gefährdung) zu dem Ergebnis kommen, dass auf eine Augendusche mit Wasseranschluss zugunsten einer stets einsatzbereiten Augenspülflasche verzichtet werden kann.

Bei vielen Ambulanten Diensten werden vor dem Betreten in die Wohnung des Pflegenden "blaue Überzieh-Schuhe" eingesetzt. Diese Einmalartikel werden vor Betreten der Wohnung angelegt und bei Verlassen entsorgt. Wie steht die Berufsgenossenschaft zu dem Einsatz solcher Überzieh-Schuhe in der Ambulanten Pflege?

Stellungnahme des Fachbereichs Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege zum Benutzen von "blauen Überzieh-Schuhen", die von ambulanten Pflegekräfte über die Pflegearbeitsschuhe gezogen werden.

1. Anforderungen des Arbeitsschutzes an das Schuhwerk in der ambulanten Pflege
   In der ambulanten Pflege werden in der Regel vielfältige Tätigkeiten ausgeübt. Viele dieser Tätigkeiten erfordern einen festen Stand bzw. eine sichere Kraftübertragung vom Fußboden auf die Füße der Pflegeperson. Beispiele solcher Tätigkeiten sind Unterstützung von betreuten Personen beim Gehen, Hilfe beim Transfer vom Bett in einen Stuhl oder umgekehrt, Hilfe beim Transfer in/aus der Badewanne / Dusche, Hilfe beim An- und Auskleiden.
   Um diese Anforderungen erfüllen zu können, muss das Schuhwerk der Pflegekraft stabil, haltgebend und rutschfest sein. Das Pflegeschuhwerk ist aber keine Persönliche Schutzausrüstung.
2. Erwartungshaltung der ambulant gepflegten Patienten oder ihrer Angehörigen
   Viele Kunden (zu pflegende Patienten oder deren Angehörige) lassen die ambulanten Pflegekräfte mit dem Pflegearbeitsschuhwerk, das sie auf dem Weg zur Wohnung tragen, nicht in ihre Wohnung. Gründe für die Verweigerung des Betretens der Wohnung mit Pflegearbeitsschuhwerk können sich aus der Witterung, aus dem Sauberkeitszustand der Straße oder aus kulturellen Gewohnheiten/Einflüssen ergeben.
3. Möglichkeiten die Anforderungen des Arbeitsschutzes mit den Erwartungen der Kunden zu verbinden
   
   1. Schuhwechsel vor der Wohnung
      Das ständige Wechseln von Schuhen vor der Wohnungstür ist nicht möglich, da die Pflegekraft für jede Wohnung, die sie betritt, ein extra Paar geeignete Pflegearbeitsschuhe anziehen müsste, um eine Verschleppung der Keime aus einer Wohnung in eine andere zu vermeiden. Die Pflegekraft müsste also zu jeder einzelnen Wohnung das dort zu benutzende Schuhpaar transportieren und wechseln. Die Kosten für diese Erweiterung des Arbeitsumfangs und die zusätzlichen Schuhe werden von den Kostenträgern nicht übernommen.
   2. Schuhreinigung vor der Wohnung
      Der sichtbare Schmutz kann mit Bürsten oder Schuhreinigungsgeräten ggf. beseitigt werden; die Keime allerdings nicht. Kulturelle/ religiöse Erwartungen nach Schuhwechsel werden durch eine solche Reinigung nicht erfüllt. Die Kosten für den zeitlichen Mehraufwand der Schuhreinigung übernehmen die Kostenträger auch hierbei nicht.
   3. Schuhdesinfektion
      Die Schuhe können auch nicht vor jeder Wohnung, die die Pflegekraft betritt, desinfiziert werden, da sich eine Sprühdesinfektion aus Arbeitsschutzgründen verbietet und andere Desinfektionsverfahren wesentlich aufwändiger sind.
   4. Überziehschuhe aus Kunststofffolie
      Um den ambulanten Pflegekräften Einlass in die Wohnungen der Patienten zu ermöglichen, ohne das Pflegearbeitsschuhwerk zu wechseln, stellen viele ambulante Dienste ihren Beschäftigten in der Pflege "blaue Überzieh-Schuhe" zur Verfügung. Diese Überziehschuhe werden getragen, um die Erwartungshaltung der Kunden zu erfüllen. Sie schützen die Beschäftigten nicht vor einer Gefährdung. Dementsprechend sind sie keine persönliche Schutzausrüstung.
   Da die unter a bis c beschriebenen Möglichkeiten in der Praxis weniger geeignet erscheinen, wird im Folgenden versucht, die beim Tragen von Überziehschuhen auf die Pflegekräfte zusätzlich einwirkenden Gefährdungen zu beurteilen und Schutzziele herzuleiten.
4. Zusätzliche Risiken durch das Tragen von Überziehschuhen
   Folgende zusätzliche Gefährdungen ergeben sich für die Pflegekräfte durch das Arbeiten mit "blauen Überzieher" im Vergleich zur Arbeit ohne diese Überzieher.
   1. mechanische Gefährdungen:
      • Ausrutschen
        Wenn die Folie, aus der die Überzieher gefertigt sind, auf der Innenseite oder der Außenseite nicht die gleiche Rutschfestigkeit besitzt, wie der Pflegeschuh, entsteht eine zusätzliche Gefährdung, weil die Pflegeperson einen weniger sicheren Stand hat und auch bei Bewegungen nicht dieselben Körperkräfte auf den Boden übertragen kann, wie ohne die Überzieher.
        In der ambulanten Pflege ist das Risiko des Ausrutschens bedeutend. Ca. 20% aller Arbeitsunfälle in der Pflege werden durch Ausrutschen verursacht. Deren Unfallfolgen sind meist schwerwiegend. Ein zusätzliches Risiko der Pflegekräfte durch das Tragen rutschiger Folien unter den Schuhen ist nicht akzeptabel.
      • Stürzen
        Wenn die Pflegekraft den Überzieher im Stehen auf einem Bein überzieht oder vor dem Verlassen der Wohnung wieder abzieht, ist sie in einem sehr labilen Gleichgewicht. Die Wahrscheinlichkeit, bei dieser Tätigkeit das Gleichgewicht zu verlieren und aufgrund dessen zu stürzen, ist groß. Die Unfallfolgen von Sturzunfällen sind schwer. Eine Erhöhung des Sturzunfallrisikos ist nicht akzeptabel.
   2. psychische Gefährdungen:
      Das Überziehen und wieder Abziehen der Überzieher erfordert zusätzlichen Zeitaufwand.
5. Schutzziel für das Tragen von Überziehschuhen
   Voraussetzung zur Benutzung der "blauen Überzieher" durch ambulante Pflegekräfte ist die Beseitigung oder Minimierung der zusätzlichen Gefährdungen, so dass das Gesamtrisiko der Beschäftigten bei der Pflege akzeptabel bleibt.
   • Die gleiche Standfestigkeit der Pflegenden kann erreicht werden, wenn die Folien der Überzieher auf beiden Seiten den gleichen oder einen vergleichbar Reibwert haben, wie die Schuhsohlen selbst.
     Bisherige Prüfungen von Überziehern (Reinraumschuhen) beim Institut für Arbeitsschutz (IFA) in Sankt Augustin auf dem Rutschhemmungsprüfstand ("Schuhtester") zeigten, dass keine hinreichenden Werte erzielt wurden. Auch bei Vergleichsprüfungen auf der "Schiefen Ebene" (Rampe) zeigte sich keine ausreichende Rutschhemmung. Das Verwenden solcher Überzieher/Überschuhe kann die Gefährdung des Ausrutschens deutlich erhöhen.
   • Die Gefährdung beim Überziehen der Überzieher, wenn die Pflegekraft auf einem Bein steht, kann beseitigt werden, wenn dafür gesorgt ist, dass ein Stuhl neben dem Wohnungseingang steht, auf dem sich die Pflegekraft zum Überziehen setzen kann.
   • Um die psychische Belastung durch zusätzlichen Zeitaufwand, den die Pflegekraft für das Anziehen und Ausziehen der Überzieher in der Wohnung benötigt, zu beseitigen oder zu minimieren, ist der zusätzliche Zeitaufwand bei der Planung der Touren der ambulanten Pflegekräfte zu berücksichtigen.

Jugendliche dürfen nach Jugendarbeitsschutzgesetz keine geplant infektionsgefährdenden Tätigkeiten ausüben, es sei denn diese dienen dem Zweck der Berufsausbildung und sind zum Erreichen des Ausbildungszieles notwendig (siehe § 22 Absatz 2 JArbSchG). Diese Forderung greift auch die TRBA 250 im Anhang 3 Nr. 1. Abs. 1.1.1 im Zusammenhang mit der Fragestellung nach dem Infektionsschutz von Praktikantinnen und Praktikanten auf. Zwischen Praktika, FSJ und Bundesfreiwilligendienst besteht bezüglich der Infektionsschutzerfordernisse eine enge Analogie.

Bei der Bewertung der Jugendfreiwilligendienste (z.B. FSJ) und des Bundesfreiwilligendienstes (BFD) kommen wir derzeit nach Rücksprache mit Vertretern der Wohlfahrtspflege zu der Auffassung, dass diese aufgrund der Dauer (6 – 18 Monate) und vor allem aufgrund der Inhalte und Zielsetzung in der Regel mit einem Berufspraktikum vergleichbar sind.

Die Analogie zu einem Schnupperpraktikum kann eher nicht hergestellt werden.

Im FSJ und BFD werden auch Kompetenzen erworben, die unmittelbar für eine Berufsausbildung und den Zugang zum Arbeitsmarkt wichtig sind. Die Freiwilligen erhalten in den Einsatzstellen persönliche und fachliche Anleitung und Begleitung durch in einem medizinischen bzw. sozialen Beruf qualifiziertem Personal in den jeweiligen Arbeitsgebieten, um ihre in der Regel ganztägigen Einsätze unter Eingliederung in den Betrieb der Einsatzstelle zu bewältigen.

In logischer Konsequenz müssten diese Personen dann – unabhängig ob Volljährig oder nicht - in den Organisationen wie regulär Beschäftigte bei Fragen von Sicherheit und Gesundheit mit berücksichtigt werden. Dies bedeutet unter anderem gegebenenfalls das Angebot arbeitsmedizinischer Vorsorge einschließlich der aufgrund der Gefährdungsbeurteilung festzulegenden Impfangebote. Parallel ist – gerade bei Minderjährigen – sorgfältig zu prüfen, welche Tätigkeiten zur Sicherstellung des Schutzzieles als zulässig festgelegt werden können.

Letztlich ist vor Ort durch die Verantwortlichen im Einzelfall zu prüfen, ob die hier genannte allgemeine Einschätzung zutrifft. Sollte die oben beschriebene Bewertung im Einzelfall nicht zutreffend sein, dann gelten für minderjährige Freiwillige die Beschränkungen eines "Schnupperpraktikums" im Sinne des Anhangs 3 der TRBA 250.

Bei Zweifelsfragen sind die zuständigen Dienststellen der Länder zum JArbSchG zusätzlich zu kontaktieren.

Maßgeblich für die Erfüllung der Anforderungen an solche Behälter sind die Ausführungen, die die neugefasste TRBA 250 zu den Eigenschaften solcher Behälter macht (Nr. 4.2.5 (6). Eines der Kriterien lautet:

• Ihre maximale Füllmenge ist angegeben, ihr Füllgrad ist erkennbar.

Weder aus der neugefassten TRBA 250, noch aus der DIN EN ISO 23907 lässt sich ableiten, dass nur noch transparente Abwurfbehälter zulässig sind. Der Füllgrad kann bei den meisten Behältern nach den Erfahrungen durch die Einfüllöffnung ausreichend gut erkannt werden. Behälter, die über ein zusätzliches transparentes "Fenster" oder einen ebensolchen Deckel verfügen, erleichtern gegebenenfalls weiterhin die Beobachtung des Füllgrades, sind aber nicht stringent gefordert.

Das Überfüllen der Behälter in den Betrieben zählt freilich zu den häufigsten Fehlern in der Praxis, wie wir bei Betriebsbesichtigungen immer wieder feststellen müssen. Ursächlich sind typischerweise nicht fehlende Transparenz sondern fehlende organisatorische Festlegungen.

Nach der Nummer 4.2.8 Absatz 1 der TRBA 250 sind Schutzhandschuhe zu tragen, wenn bei einer Tätigkeit mit einem Kontakt der Hände zu potenziell infektiösem Material gerechnet werden muss. Nach Absatz 2 sind als Handschuhe geeignet:

• flüssigkeitsdichte, ungepuderte und allergenarme medizinische Handschuhe [DIN EN 455 Teile 1 bis 3 "Medizinische Handschuhe zum einmaligen Gebrauch"“] mit einem Qualitätskriterium AQL (Accepted Quality Level) von ≤ 1,5 bei möglichem Kontakt zu Körperflüssigkeiten und ‐ausscheidungen,
• flüssigkeitsdichte, ungepuderte, allergenarme und zusätzlich reinigungs‐ bzw. desinfekti-onsmittelbeständige Schutzhandschuhe [DIN EN 420: Schutzhandschuhe – Allgemeine Anforderungen und Prüfverfahren und DIN EN 374‐1: Schutzhandschuhe gegen Chemikalien und Mikroorganismen.] mit verlängertem Schaft zum Umstülpen bei Reinigungs‐und Desinfektionsarbeiten, damit das Zurücklaufen der kontaminierten Reinigungsflüssigkeit unter den Handschuh verhindert wird.

Die DIN EN 455 beschreibt in ihren Teilen Teil 1 und 2 die Anforderungen auf Dichtheit (Wasserhaltetest, AQL Wert) und auf Reißkraft, der Handschuhe. Die Handschuhe sind im verwendungsfrischen Zustand per Definition auch virendicht.

Bei der Auswahl der geeigneten Handschuhmaterialien sollte auf die verschiedenen Anfor-derungen der geplanten Verwendung geachtet werden, insbesondere auch auf die einer erhöhten Reißfestigkeit. In diesem Aspekt können sich Normen-geprüfte Nitrilhandschuhe gegenüber anderen Handschuhmaterialien, wie PVC, als überlegen erweisen.

Die TRBA 250 "Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege"“

konkretisiert im Rahmen ihres Anwendungsbereichs die Anforderungen der Biostoffverord-nung. Nach 4.2.5 "Prävention von Nadelstichverletzungen" sind vom Arbeitgeber beim Umgang mit benutzten medizinischen Instrumenten und Geräten Maßnahmen zu ergreifen, die eine Verletzungs- und Infektionsgefahr der Beschäftigten minimieren.

Bei Blutabnahmen jeglicher Art müssen seitens des Arbeitgebers Sicherheitsgeräte nach den Maßgaben dieser Regel zur Verfügung gestellt werden. Das bedeutet, dass bei Fremdanwendung etwa in der Diabetologie bei der kapillaren Blutentnahme zur Blutzucker-bestimmung Einmal-Sicherheits-Lanzetten einzusetzen sind und keine herkömmlichen Stahl-Lanzetten oder ungesicherten Mehrfachstechhilfen. Bei der Durchführung von Injektionen, etwa in der Diabetes-Behandlung beim Einsatz von Insulin-Pens durch Fremdanwender, greift zunächst einmal die Ziffer 4.2.5 (4) Nr. 1, wonach bei infektiösen oder fremdge-fährdenden Patienten - letztere kommen nicht zuletzt aufgrund von Demenzerkrankungen verstärkt auch in der Altenpflege vor – ebenso Sicherheitsgeräte einzusetzen sind. Diese Klientel verpflichtet dann zum Einsatz von Sicherheits-Pen-Kanülen. Seit Mitte 2010 gibt es inzwischen Pen-Kanülen mit Sicherheitsmechanismus.

Andere Auslöser für deren Einsatz sind denkbar, etwa wenn die Gefährdungsbeurteilung ergibt, dass andere Risiken bestehen, weil zum Beispiel ein sehr unruhiges Arbeitsumfeld vorliegt, keine geeigneten Kanülen-Abwurfbehälter vorgehalten werden oder keine adäquate und angemessene Unterweisung der Mitarbeiter beim Umgang mit herkömmlichen Pen-Kanülen sichergestellt werden kann.

Komplexer gestaltet sich der Sachverhalt bei von einem Arzt individuell für einen Patienten verordneten Produkten:

Die Verordnung der Arzneimittel/ hier: Hilfsmittel (Lanzetten, Pen-Kanülen) für den Patienten durch den Arzt bis zu deren Anwendung - beispielsweise im Altenheim - ist ein Vorgang bei dem verschiedene Personen/ Institutionen involviert sind. Das sind neben

• dem verschreibenden Arzt des Patienten
• die das Hilfsmittel herstellende Medizinprodukte-Firma
• die das Hilfsmittel ausgebende Apotheke
• die die Kosten tragende Krankenkasse
• die das Hilfsmittel am Patienten anwendende Pflegekraft.

Im Falle der Insulinverschreibung handelt es sich um einen verordnungspflichtigen patientenbezogenen Vorgang, der die Verschreibung des Medikaments, in der Regel eines Insulinpens beinhaltet. Dies bezieht die Verschreibung der Pen-Kanülen als Hilfsmittel durch den Arzt mit ein. Damit verschreibt der Arzt, der für den Behandlungserfolg einsteht, ein Medikament (Insulin) in einer Applikationsform, die in der Gebrauchsanweisung zur Eigenanwendung vorgesehen ist. Ist der Patient nicht mehr in der Lage, sich das Insulin selbst zu verabreichen, tritt die Pflegekraft als Fremdanwender des Pens sozusagen im Auftrag des Arztes auf.

Hier allein auf die Unternehmerpflichten zum Arbeitnehmerschutz zu verweisen, greift in dem komplexen Sachverhalt zu kurz. Eine Klärung des Sachverhaltes wird durch die zuständigen Ministerien - das Bundesarbeitsministerium in Abstimmung mit dem für die Krankenversicherung zuständigen Gesundheitsministerium - angestrebt.

Gebrauchte spitze und scharfe medizinische Instrumente müssen in geeigneten Kanülen-abwurfbehältern unmittelbar nach Gebrauch entsorgt werden. Übergeordnetes Ziel ist dabei die Vermeidung von Nadelstichverletzungen (NSV) bei der Entsorgung.

Alle für den Einsatz als Kanülenabwurfbehälter vor Ort vorgesehenen Behälter – unabhängig ob genormt oder nicht - müssen den in TRBA 250 und DIN EN ISO 23907 beschriebenen Kriterien genügen. Im Zweifel muss dies durch eine Bestätigung seitens des Herstellers abgesichert sein!

Wenn Sie genormte und geprüfte Kanülenabwurfbehälter einsetzen, können Sie davon aus-gehen, dass alle in der TRBA 250 Abschnitt 4.2.5 (6) genannten Anforderungen tatsächlich erfüllt sind.

Die TRBA 250 definiert die Begriffe Arbeitskleidung – Schutzkleidung – Kontaminierte Arbeitskleidung:

Arbeitskleidung: Arbeitskleidung ist eine Kleidung, die anstelle oder in Ergänzung der Pri-vatkleidung bei der Arbeit getragen wird. Zur Arbeitskleidung zählt auch Berufs- bzw. Bereichskleidung. Sie ist eine berufsspezifische Kleidung, die auch als Standes- oder Dienst-kleidung, z.B. Uniform, getragen werden kann. Arbeitskleidung ist eine Kleidung ohne spezielle Schutzfunktion.

Schutzkleidung: Schutzkleidung ist jede Kleidung, die dazu bestimmt ist, Beschäftigte vor schädigenden Einwirkungen bei der Arbeit zu schützen oder die Kontamination der Arbeits- oder Privatkleidung durch biologische Arbeitsstoffe zu vermeiden.

Kontaminierte Arbeitskleidung: Arbeitskleidung, die bei Tätigkeiten gemäß dieser Regel mit Körperflüssigkeiten, Körperausscheidungen oder Körpergewebe in Kontakt gekommen ist. Dabei ist eine Kontamination nicht immer bereits mit bloßem Auge erkennbar. Wird bei Tätigkeiten, bei denen nach Gefährdungsbeurteilung keine Schutzkleidung zu tragen ist, dennoch die Arbeitskleidung kontaminiert, ist sie zu wechseln und vom Arbeitgeber wie Schutzkleidung zu desinfizieren und zu reinigen.

Das bedeutet, dass wenn das Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung keine Notwendigkeit von Schutzkleidung erkennen lässt, die getragene Kleidung auch keine Schutzkleidung sein muss, egal ob sie Arztkittel oder Kasack genannt wird.

Diese Arbeitskleidung kann dennoch im Einzelfall einen Schutzeffekt bei nicht erwarteter Kontamination entfalten. Kontaminierte Kleidung – unabhängig, ob Schutzkleidung oder Ar-beitskleidung, z. B. nach unerwartetem Durchnässen – ist zu wechseln und vom Arbeitgeber zu reinigen.

Hinweis: Gemäß § 3 Abs. 3 des Arbeitsschutzgesetzes müssen Kosten für Arbeitsschutzmaßnahmen, wie hier die Kosten für Reinigung kontaminierter Kleidung, vom Arbeitgeber getragen werden. Hinweis: Das Ausschlusskriterium von Arbeitskleidung aus Paragraf 1 Abs. 3 Nr. 1 der PSA Benutzungsverordnung ist hier nicht erfüllt, da bei einer Havarie die Arbeitskleidung eine Schutzfunktion übernommen hat.

In Nummer 5.5.1 der neugefassten TRBA 250 werden für das Sammeln von Wäsche, die bei Tätigkeiten der Schutzstufe 2 und 3 anfällt, dichte Behältnisse gefordert. In 5.5.2 b werden für nasse oder stark mit Körperflüssigkeit durchtränkte Wäsche ebenfalls dichte Behältnisse gefordert. In Regelungen der neuen TRBA 250 zu Schutzkleidung, Handwaschplatz, Um-gang mit Wäsche und Arbeitsmedizinische Vorsorge beiden Fällen ist gemeint, dass die Behältnisse ihren Inhalt nicht freigeben. Für nasse oder stark mit Körperflüssigkeit durch-tränkte Wäsche bedeutet die Forderung nach Dichtheit flüssigkeitsdichte Behältnisse. Für trockene oder nicht stark mit Körperflüssigkeiten durchtränkte Wäsche ist in der Regel ein Behältnis auch dicht, wenn es nicht flüssigkeitsdicht ist, wie z.B. ein textiler Wäschesack.

Aus Gründen des Gesundheitsschutzes sowohl der Beschäftigten als auch der Patienten müssen bei der täglichen Arbeit im medizinischen Bereich häufig Handschuhe getragen werden. (Ziffer 4.2.8 TRBA 250, Empfehlungen der KRINKO). So sind Schutzhandschuhe erforderlich, wenn bei einer Tätigkeit mit einem Kontakt der Hände zu potenziell infektiösem Material gerechnet werden muss.

Bei einigen Routineabläufen kann es durch sehr häufige Handschuhwechsel und Händedesinfektion zu einer Verminderung der Compliance der Mitarbeiter für diese Maßnahmen kommen. Ein weiterer Aspekt sind die entstehenden Hautbelastungen.

In klar definierten Ausnahmesituationen kann nach Auffassung des SG Gesundheitsdienst die Desinfektion der getragenen Handschuhe anstelle eines Handschuhwechsels erfolgen, wenn:

1. Nitrilhandschuhe eingesetzt werden, die nach EU-Normen chemikalienbeständig sind (EN374) und zwischenzeitlich nicht mit Blut, Sekreten oder Exkreten erkennbar kontaminiert wurden. Nitrilhandschuhe haben eine gute Beständigkeit gegenüber den typischen Inhalts-stoffen von Desinfektionsmitteln.
2. eine maximale Tragedauer der Handschuhe von 30 min und maximal 5 Desinfektionen der Handschuhflächen nicht überschritten werden.
3. die Handschuhe nicht sichtbar verschmutzt (keine Kontamination mit Blut, Sekreten oder Exkreten) oder defekt sind
4. der Hersteller der Handschuhe und der Hersteller des Händedesinfektionsmittels keine gegenteiligen Angaben herausgeben, die der beschriebenen Vorgehensweise entgegenstehen
5. die Indikationen einer Handschuhdesinfektion im Hygieneplan klar festgelegt sind und im Rahmen der regelmäßigen Unterweisung den Beschäftigten vermittelt werden. Hierbei sind die Beschäftigten auch dahingehend zu schulen, gezielt auf Perforationen vor und nach Gebrauch zu achten. Wenn möglich, sollte auf das Tragen von zwei Paar Handschuhen übereinander hingewirkt werden.
6. die Desinfektion geeignet ist, den in Frage kommenden Infektionserreger abzutöten (Hinweis: Bei C. difficile ist eine Desinfektion zur Keimreduktion nicht das Mittel der Wahl).

Zu den definierten Ausnahmesituationen können

• Routinetätigkeiten am selben Patienten zählen, bei denen ein Wechsel von reinen und unreinen Tätigkeiten erforderlich ist
• aufeinanderfolgende Blutabnahmen an verschiedenen Patienten (ohne dass weitere kontaminationsträchtige Tätigkeiten erfolgt sind.

Wenn es im Rahmen von Pflegetätigkeiten zu einer Kontamination der Kleidung kommen kann, ist vom Arbeitgeber Schutzkleidung zu stellen. Mögliche Ursachen sind Kontakt mit Körperflüssigkeiten oder Ausscheidungen. Dies ist zu beispielsweise zu erwarten, beim Pflegen von Patienten

• mit Inkontinenz oder
• mit sezernierenden (nässenden) Wunden (siehe analog Nr. 4.2.7 (1) der TRBA 250).

Schutzkleidung, aber auch kontaminierte Arbeitskleidung, darf nicht im Privatbereich der Beschäftigten gewaschen werden. Das ergibt sich aus Nr. 5.1 (7) der TRBA 250, aber auch aus der Pflicht des Arbeitgebers, die Instandhaltung und Wartung von persönlicher Schutz-ausrüstung zu übernehmen. Siehe dazu Paragraf 2 (4) der PSA-Benutzungsverordnung. Hier wird auch gefordert, dass dabei Behältnisse zum Sammeln kontaminierter Arbeitskleidung und benutzter wiederverwendbarer Schutzkleidung (z.B. mitwaschbarer, ausreichend widerstandsfähiger Wäschesack) vorzuhalten sind.

Die Aufstellung einer Waschmaschine in den Diensträumen des Pflegedienstes ist eine geeignete Maßnahme, um die beschriebenen Schutzziele zu erreichen.

Wenn zwischen den Einsatzorten der Beschäftigten und dem Pflegedienstbüro große Entfernungen bestehen (z. B. mehr als 100 km), kann die Schutzkleidung oder kontaminierte Arbeitskleidung z.B. in gewerblichen Wäschereien vor Ort gewaschen werden.

Ebenso besteht die Möglichkeit, dass generell Einweg-Schutzkleidung über der Arbeitskleidung getragen wird, sobald mit Kontaminationen zu rechnen ist. Sie wird im Hausmüll der gepflegten Person entsorgt, womit dann im Regelfall von einer Wäsche kontaminierter Arbeitskleidung oder Schutzkleidung abgesehen werden kann.

Besteht eine Notwendigkeit zum Tragen von Schutzhandschuhen beim Impfen?

Ein generelles Gebot des Tragens von Schutzhandschuhen existiert hier nicht.

Ziffer 4.2.8 der TRBA 250 fordert in Bezug auf Schutzhandschuhe folgende Aspekte zu beachten:

"Wenn bei einer Tätigkeit mit einem Kontakt der Hände zu potenziell infektiösem Material

gerechnet werden muss, sind Schutzhandschuhe zu tragen. Tätigkeiten mit möglichem Handkontakt zu Körperflüssigkeiten oder zu Körperausscheidungen können z.B. sein:

• Verbandswechsel,
• Blutabnahmen,
• Anlegen von Blasenkathetern,
• Waschen inkontinenter Patienten."

Damit werden beispielhaft Tätigkeiten beschrieben, die das Tragen von Schutzhandschuhen erforderlich machen. Bei allen weiteren Tätigkeiten, ist vom Arbeitgeber im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung zu prüfen, ob die in Ziffer 4.2.8 genannte Gefährdung zu erwarten ist.

Das Tragen von Handschuhen ist bei i.m- und s.c-Injektionen nach unserer Auffassung nur dann erforderlich,

• wenn vom Patienten blutübertragbare Infektionskrankheiten bekannt sind,
• wenn mit Blutungen oder Komplikationen zu rechnen ist,
• wenn die Injektionen bei bekanntermaßen fremdgefährdenden Patienten erfolgt,
• wenn die Umgebungs- Rahmenbedingungen ein sicheres Agieren behindern (z. B. im Rettungsdienst; in der Notfallaufnahme; Reihenimpfungen).

Insbesondere bei subcutanen Injektionen können Schutzhandschuhe entbehrlich sein, wenn oben genannte Risiken nicht zu erwarten sind. Dies gilt insbesondere,

• wenn vom Patienten keine Bewegung zu erwarten ist, die eine zweihändige Injektion erfordert, wie z.B. bei Kleinkindern, Tieren oder Menschen mit Demenz,
• wenn ein Injektionssystem eingesetzt wird, bei dem die vorgesehene Menge des zu injizierenden Gutes vorher eingestellt ist und der Injektionsvorgang selbst nur durch einen Knopfdruck ausgelöst wird. Eine Dosierung während des Injektionsvorgangs entfällt. Diese Voraussetzung erfüllt z.B. ein Insulinpen.
• wenn das zu injizierende Gut keinen Gefahrstoff enthält, der bei Kontamination die Haut des Beschäftigten schädigen kann.

Dies deckt sich auch mit den Empfehlungen des RKI zu „Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen“ (2010), wonach das Tragen von Schutzhandschuhen bei i.m.- und i.c. Injektionen nicht obligatorisch ist.

Worauf bezieht sich das Recapping-Verbot bei der Prävention von Stichverletzungen?

Die TRBA 250 fordert in Ziffer 4.2.5 (5): "Gebrauchte Kanülen dürfen nicht in die Kanülenabdeckung (Schutzkappe) zurückgesteckt werden."

Das mit dieser Anforderung zu erzielende Schutzziel ist die Vermeidung von Stichverletzungen an gebrauchten Kanülen im Nachgang ihrer Anwendung. Die Schutzkappen dienen ausschließlich dem gefahrlosen Transport, Vertrieb und Aufbewahren der Kanülen vor ihrem Einsatz am Patienten. Das Wiederaufstecken auf die nach der Anwendung potentiell kontaminierte Kanülenspitze hat in der Vergangenheit gehäuft zu infektionsgefährdenden Stichverletzungen geführt, weshalb diese durch die genannte Anforderung der TRBA 250 verboten wurde.

Dies ist nicht zu verwechseln mit der Aktivierung des Sicherheitsmechanismus bei Sicherheitsgeräten im Sinne der Ziffer 4.2.5 (4) der TRBA 250. Auch der Einsatz von Hilfsmitteln zum gefahrlosen Abschrauben von Kanülenspitzen im Rahmen der Entsorgung von spitzen, scharfen Instrumenten ist von diesem "Recapping-Verbot" nicht betroffen. Beispielsweise gibt es Produkte zum Entfernen von Pennadeln, welche die zweite Hand des Nutzers durch eine Prallscheibe vor einer Stichverletzung schützen.

Abschließend ist darauf hinzuweisen, dass in der weiteren Ausführung der Ziffer 4.2.5 (5) ergänzend ein Ausnahmetatbestand für das Recapping-Verbot beschrieben ist:

"Werden Tätigkeiten ausgeübt, die nach dem Stand der Technik eine Mehrfachverwendung des medizinischen Instruments erforderlich machen, z, B. bei der Lokalanästhesie in der Zahnmedizin und bei der die Kanüle in die Kanülenabdeckung zurückgesteckt werden muss, ist dies zulässig, wenn ein Verfahren angewendet wird, dass ein sicheres Zurückstecken der Kanüle in die Kanülenabdeckung mit einer Hand erlaubt, z. B. Verwendung eines Schutzkappenhalters."

Die Nr. 4.2.5 der TRBA 250 formuliert die Anforderungen zur Minimierung von Infektionsgefährdungen durch spitze und scharfe medizinische Instrumente. Der folgende Absatz 4 fordert:

"Ist der Einsatz spitzer und scharfer medizinischer Instrumente notwendig, sind Arbeitsgeräte mit Sicherheitsmechanismen (im Folgenden "Sicherheitsgeräte") unter Maßgabe der folgenden Ziffern 1 bis 7 zu verwenden, bei denen keine oder eine geringere Gefahr von Stich- und Schnittverletzungen besteht, soweit dies zur Vermeidung einer Infektionsgefährdung erforderlich und technisch möglich ist."

Die Ziffern 1 - 3 definieren Kriterien, bei deren Erfüllung der Einsatz von Sicherheitsgeräten erforderlich wird. Ziffer 4 zeigt dann auf, welche Eigenschaften Sicherheitsgeräte aufweisen müssen, um als geeignet für den vorgesehenen Einsatz gelten zu können:

"Sicherheitsgeräte zur Verhütung von Stich- und Schnittverletzungen müssen folgende Eigenschaften erfüllen:

• Sie dürfen weder Patienten noch Beschäftigte gefährden.
• Sie müssen einfach und anwendungsorientiert zu benutzen sein.
• Der Sicherheitsmechanismus ist Bestandteil des Systems und kompatibel mit anderem Zubehör.
• Die Aktivierung des Sicherheitsmechanismus muss:
  • selbstauslösend sein oder einhändig erfolgen können,
  • sofort nach Gebrauch möglich sein,
  • einen erneuten Gebrauch ausschließen und
  • durch ein deutliches Signal (fühlbar, sichtbar oder hörbar) gekennzeichnet sein."

Ziffer 5 ergänzt diese Eigenschaftsanforderungen mit dem Aspekt der Anwendbarkeit:

"Die Auswahl der Sicherheitsgeräte hat anwendungsbezogen zu erfolgen, insbesondere unter dem Gesichtspunkt der Handhabbarkeit und Akzeptanz durch die Beschäftigten. Dabei hat der Arbeitgeber folgende Vorgehensweise zu berücksichtigen:

• Einbeziehung der Anwender und der Arbeitnehmer-Vertreter;
• Sammeln von Informationen über aktuell gehandelte Sicherheitsgeräte einschließlich allgemein vorhandener Erfahrungen
• beim Umgang mit Sicherheitsgeräten (siehe Anhang 4 "Erfahrungen beim Einsatz von Sicherheitsgeräten");
• Auswahl vorzugsweise anhand praktischer Probeexemplare unter Einbeziehung der Anwender;
• Evaluierung der Praxiserfahrungen aussichtsreicher Sicherheitsgeräte hausintern z.B. in einer Abteilung. Dabei bietet sich der begleitende Einsatz von Rückmeldebögen an (siehe Anhang 5 der TRBA 250: Beispiel für ein Muster "Interner Rücklaufbogen – Evaluierung Sicherheitsgeräte")."

Zusammenfassend heißt dies, dass der Einsatz von Sicherheitsgeräten dem therapeutischen Anwendungszweck nicht entgegenstehen darf. Aber dies darf nicht zu dem vorschnellen Verzicht auf Sicherheitsgeräte führen, wenn bei der Testung eines Produktes die oben genannte Problematik auftritt.

Es sind sorgfältig die Möglichkeiten der Minimierung von Stichverletzungen zu prüfen und daraus folgend die geeigneten Maßnahmen zu ergreifen. Das heißt unter anderem

• mehrere unterschiedliche Produkte einem Praxistest zu unterziehen und/oder
• zu prüfen, ob eine Änderung von Arbeitsabläufen sowohl den Behandlungserfolg als auch das Schutzziel erfüllen kann und
• zu prüfen, ob die für die medizinische Behandlung vorgesehene Zeit und die fachliche Qualifikation des Personals ausreichend sind.

Grundsätzlich gilt es wie im Absatz 1 der Nr. 4.2.5 der TRBA 250 formuliert, einen "[...] integrierte(n) Ansatz zur Minimierung des Risikos von Nadelstichverletzungen (NSV) unter Ausschöpfung aller technischen, organisatorischen und persönlichen Maßnahmen [...]" zu verfolgen und damit das Schutzziel zu erreichen. Im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung sind die Prüfung und deren Ergebnis mit der Maßnahmenableitung zu dokumentieren.

Die TRBA 250 nimmt in Kap. 2 eine Definition der Begrifflichkeiten Arbeitskleidung, kontaminierte Arbeitskleidung, Schutzkleidung vor:

"Arbeitskleidung ist eine Kleidung, die anstelle oder in Ergänzung der Privatkleidung bei der Arbeit getragen wird. Zur Arbeitskleidung zählt auch Berufs- bzw. Bereichskleidung. Sie ist eine berufsspezifische Kleidung, die auch als Standes- oder Dienstkleidung, z.B. Uniform, getragen werden kann. Arbeitskleidung ist eine Kleidung ohne spezielle Schutzfunktion.

Kontaminierte Arbeitskleidung ist Arbeitskleidung, die bei Tätigkeiten gemäß dieser Regel mit Körperflüssigkeiten, Körperausscheidungen oder Körpergewebe in Kontakt gekommen ist. Dabei ist eine Kontamination nicht immer bereits mit bloßem Auge erkennbar.

Schutzkleidung ist jede Kleidung, die dazu bestimmt ist, Beschäftigte vor schädigenden Einwirkungen bei der Arbeit zu schützen oder die Kontamination der Arbeitsoder Privatkleidung durch biologische Arbeitsstoffe zu vermeiden."

Gemäß Nr. 4.2.7 hat der Arbeitgeber folgende Pflichten in Bezug auf Arbeitskleidung und Schutzkleidung:

1. "Wenn bei einer Tätigkeit mit Kontaminationen der Arbeitskleidung gerechnet werden muss, ist die vom Arbeitgeber gestellte Schutzkleidung zu tragen. Ein Kontakt mit Körperflüssigkeiten oder -ausscheidungen ist zu erwarten, z.B. beim Pflegen von Patienten
   • mit Inkontinenz oder
   • mit sezernierenden Wunden.
2. Die ausgewählte Schutzkleidung muss die Arbeitskleidung an allen Stellen bedecken, die tätigkeitsbedingt kontaminiert werden können. Bei möglicher Durchnässung der Kleidung bzw. des Schuhwerks ist vom Arbeitgeber gestellte flüssigkeitsdichte Schutzkleidung bzw. Fußbekleidung zu tragen.
3. Wird bei Tätigkeiten, bei denen nach Gefährdungsbeurteilung keine Schutzkleidung zu tragen ist, dennoch die Arbeitskleidung kontaminiert, ist sie zu wechseln und vom Arbeitgeber wie Schutzkleidung zu desinfizieren und zu reinigen.
4. Schutzkleidung oder kontaminierte Arbeitskleidung darf von den Beschäftigten nicht zur Reinigung nach Hause mitgenommen werden. Getragene Schutzkleidung ist von anderer Kleidung getrennt aufzubewahren. Pausen- und Bereitschaftsräume dürfen nicht mit Schutzkleidung oder kontaminierter Arbeitskleidung betreten werden."

Daraus ist zu folgern, dass es auf Grundlage der TRBA 250 lediglich untersagt ist, Schutzkleidung bzw. kontaminierte Arbeitskleidung mit nach Hause zu nehmen und dort zu waschen. Dies gilt nicht für Arbeitskleidung im Allgemeinen.

Für einen konkreten Betrieb liefert die fachkundig durchgeführte Gefährdungsbeurteilung eine Antwort auf die Frage, wann mit kontaminierter Arbeitskleidung gerechnet werden muss.

In der ambulanten Pflege hat der Arbeitgeber auf dieser Basis "in Arbeitsanweisungen Festlegungen zum Umgang mit Arbeitskleidung und Persönlicher Schutzausrüstung sowie zu den erforderlichen Maßnahmen zur Hygiene und Desinfektion zu treffen" [TRBA 250 Nr. 5.1.1 (5)]

Die Ziffer 4.1.9 der TRBA 250 weist auf die zu beachtenden Regelungen zum Versand von diagnostischem Probenmaterial im Geltungsbereich des Gefahrgutrechts hin. Detaillierte Hinweise zum Versand nach ADR 2015 bietet die BGW-Informationsschrift "Patientenproben richtig versenden".

Ziffer 5.8.3 (5) benennt Anforderungen im Kontext eines innerbetrieblichen Transportes ("Proben-Transportbehältnisse zur Weitergabe an nachgeordnete Bereiche müssen bruchsicher, dicht verschließbar, flüssigkeitsdicht, dauerhaft gekennzeichnet und leicht zu desinfizieren sein. [...]" am Beispiel der Pathologie.

In analoger Weise fordert Ziffer 5.3 (19) der TRBA 100 "Laboratorien" in Bezug auf infektiöses Material : "Werden biologische Arbeitsstoffe oder Material, welches biologische Arbeitsstoffe enthält oder enthalten kann, außerhalb des Schutzstufenbereichs innerbetrieblich transportiert, muss dies in geschlossenen, formstabilen, bruchsicheren, flüssigkeitsdichten und von außen desinfizierbaren Gefäßen erfolgen, die dauerhaft beschriftbar bzw. etikettierbar sind. Sie dürfen sich durch äußere Einwirkungen nicht versehentlich öffnen lassen."

Nach Auffassung des Sachgebiets Gesundheitsdienst sind in Analogie diese Anforderungen auch für den Weg zum Fahrzeug anzuwenden und es muss durch geeignete Maßnahmen der Transportsicherung die Gefährdung einer unmittelbaren Exposition auch für den Fall eines Sturzes oder ähnlichen Zwischenfalles minimiert werden.

In Bezug auf die Leistungsanforderungen an eine Verpackung bzw. Probensicherung kann sich der Verantwortliche an den Ziffern 5.8.3 der TRBA 250 bzw. der Ziffer 5.3 der TRBA 100 orientieren. Umverpackungen nach P650 bzw. P620 erfüllen diese Anforderungen.

In einer Reanimationssituation ist in der Regel der Infektionsstatus des Patienten unbekannt. Hier ist regelhaft Schutzstufe 2 anzusetzen. Auch wenn eine organisationsspezifische Entscheidung für den Einsatz von Atemsystemfiltern bei Atembeuteln begrüßt wird, sieht das Sachgebiet Gesundheitsdienst davon ab, spezifische Maßnahmen im Sinne des Einsatzes von routinemäßigen Atemsystemfiltern in Reanimationssituationen generell zu fordern. Diesbezüglich ist aber eine weitere Diskussion zwischen Fachgesellschaften und Arbeitsschützern anzustreben.